Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления
от 17 октября 2016 г. N 596

Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________ от_______________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                               В Главное управление Алтайского края

                               по здравоохранению и фармацевтической

                               деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)	1. Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) ______________________________ ______________________________ Перечень работ, услуг ________ ______________________________ Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ________________________________ Перечень работ (услуг): _____________________________________
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________ Адрес ___________________________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _______________
10	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ___________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	См. приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата _________________ Номер____________________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты ___________________________________
16	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

подпись

МП (в случае, если имеется)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________

             Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

* таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности

___________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

 имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

подпись

МП (в случае, если имеется)