Приложение 13

Приложение 13
к приказу Главного управления
от 17 октября 2016 г. N 596

Администрация Алтайского края

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

пр. Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031, телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38, e-mail: exchange@ctmed.ru

         _______________________ N _______________________

Выписка

из реестра лицензий на осуществление _______________________________

                                       (указать вид деятельности)

о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.

4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица.

7. Адреса мест осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности.

8. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

12. Основание и дата прекращения действия лицензии.