|
N п/п
|
Наименование сведений
|
Сведения о соискателе лицензии
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Вид объекта
|
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
|
Виды работ (услуг), выполняемые на объекте
|
|
5.1
|
Для аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей
|
|
__ *Аптека готовых лекарственных форм
__ *Аптечный пункт
|
|
__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
__ *Аптека производственная
__ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Хранение лекарственных средств для медицинского применения
__ *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
* Аптечный киоск
|
|
__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
5.2
|
Для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
|
|
* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
__ *Амбулатория
* Фельдшерско-акушерский пункт
* Фельдшерский пункт
|
|
__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
6
|
ОГРН
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата внесения сведений ______
Адрес________________________
_______________________________
|
|
8
|
ИНН
|
|
|
9
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата постановки на учет _________
|
|
10
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата _________________
Номер________________
|
|
11
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата _________________
Номер ________________
|
|
12
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Номер _____________
Дата _____________
|
|
13
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
|
Дата _________________
Номер________________
|
|
14
|
Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
|
Адрес электронной почты _____
_____________________________
|
|
16
|
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)
|
__ *на бумажном носителе лично
__ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
__ *в форме электронного документа
|
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
