о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в Список I / Список II / Список III) (нужное подчеркнуть)
|
N п/п
|
Наименование сведений
|
Сведения о соискателе лицензии
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (с указанием почтового индекса) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1085 - необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)
|
Адрес места осуществления
(с указанием почтового
индекса):
_________________________
Перечень работ (услуг):
__________________________
|
|
6
|
ОГРН
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата внесения сведений __
_________________________
Адрес _______________________________
|
|
8
|
ИНН
|
|
|
9
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата постановки на учет ________________
|
|
10
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата _________________
Номер ________________
|
|
11
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата ______________________
Номер ________________
|
|
12
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата _________________
Номер ________________
|
|
13
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
|
Дата _________________
Номер________________
|
|
14
|
Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
|
Адрес электронной почты _______________
|
|
16
|
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)
|
*на бумажном носителе лично
*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
__ *в форме электронного документа
|
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
