Приложение 12

Приложение 12
к приказу Главного управления
от 17 октября 2016 г. N 596

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________

___________________________________________________________________,

                        (наименование лицензиата)

представил в Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)
2	Заявление о переоформлении лицензии
3	Оригинал действующей лицензии
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)
7	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)
8	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Документы сдал соискатель лицензии (представитель соискателя лицензии по доверенности от "____" ________ 20____г. N ______): (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) _________________________ (подпись)

Документы принял: (Ф.И.О., должность сотрудника отдела лицензирования) _____________________ (подпись) Дата приема "____" ________ 20____г. МП

Копию описи получил соискатель лицензии: (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности) ______________________ (подпись) Дата получения "____" ________ 20____г.