Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации части стоимости единого проездного билета

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсации части
стоимости единого проездного билета
пенсионерам города"

Заявление

о предоставлении компенсации части стоимости единого проездного билета

                                 В Администрацию города Новоалтайска

                                 от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                     (место регистрации: почтовый

                                         индекс, город, улица, дом,

                                               корпус, квартира)

                                Номер контактного телефона: ________

Прошу предоставить     компенсацию части стоимости ЕПБ в размере 200

рублей за ___________________________________________________ месяц.

Компенсацию прошу перечислить на лицевой счет

N___________________________________________________________________

в отделение Сбербанка N ___________________________________________.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления и хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью оказания социальной помощи, в порядке, установленном нормами действующего законодательства согласен (на).

Срок, в течение которого действует согласие на обработку моих персональных данных -со дня подачи настоящего заявления до дня окончания оказания социальной помощи или отзыва согласия в письменной форме.

"___" ____________ 20__ года                ________________________

                                                 (подпись заявителя)