Приложение N 1. Заявка для участия в III Краевой научно-практической конференции "Молодежь и выборы"

Приложение N 1
к Положению о проведении III
краевой научно-практической
конференции "Молодежь и выборы"

Заявка
для участия в III Краевой научно-практической конференции "Молодежь и выборы"

Ф.И.О. участника
Число, месяц, год рождения			""						года
Паспорт серия		N			кем выдан
Дата выдачи паспорта							20 года
			число			месяц	год
Почтовый адрес:
	индекс			район (город)			улица (проспект, переулок и т.п.)			дом	квартира
Контактный телефон
			сотовый					домашний
Тема работы:
Ф.И.О. научного руководителя, ученое звание и ученая степень, должность
Контактные телефоны научного руководителя
Необходимые технические средства (проектор, ПК, колонки и т.д.)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации Избирательной комиссией Алтайского края своих полномочий по проведению мероприятий по повышению правовой культуры избирателей даю согласие Избирательной комиссии Алтайского края, расположенной (расположенному) по адресу: Алтайский край, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 59, каб. 318, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

                            ________________________ ______________

                              (подпись участника)        (дата)

Дата заполнения заявки                  М.П.        Подпись

                                        руководителя организации

"___" ___________ 20 __ г.               _______________________