Приложение 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 11
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

Регистрационный номер: ЛО-22-03-_______________ от _________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N __________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

____ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____ с изменением наименования юридического лица;

____ с изменением места нахождения юридического лица;

____ с прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

____ с  прекращением  выполнения    перечня   выполняемых  работ,

оказываемых  услуг, указанных в  лицензии, составляющих лицензируемый

вид деятельности;

____ с намерением  лицензиата  осуществлять   оборот   наркотических

средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивирование

наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии;

____ с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

____ с истечением срока действия  лицензии (лицензий) по основаниям,

указанным в части 4 статьи 22   Федерального  закона  от  04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________________
6.	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________________
7.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________________ Дата прекращения деятельности: _
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ________
10.	ИНН
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _______
12.	ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ________
14.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Сведения представлены в лицензионном деле
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРП или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта ________________________ Дата государственной регистрации права __________________________
16.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
17.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата __________________________ Номер _________________________
18.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон ________________________ Адрес электронной почты ________
19.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично; __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления); _ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   должность     руководителя     постоянно     действующего

исполнительного  органа   юридического   лица   или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического лица)

"___" ____________ 20__ г.                ________________________

                                                  подпись

                                  М.П. (в случае, если имеется)