Приложение 4. Опись документов (сведений)

Приложение 4
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________,

                                         (наименование лицензиата)

представил   в   Министерство   здравоохранения   Алтайского    края

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности  (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и  другими  организациями,

входящими  в  частную  систему   здравоохранения,   на    территории

инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)
2.	Заявление о переоформлении лицензии
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность)
8.	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность); копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность)

Документы сдал соискатель лицензии      Документы принял:

(представитель соискателя лицензии      ____________________________

по доверенности от "__" _____ 20__ г.  (Ф.И.О., должность сотрудника

N ___):                                    отдела лицензирования)

_____________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

      юридического лица/Ф.И.О.

 индивидуального предпринимателя)/             ______________

  Ф.И.О. представителя соискателя                (подпись)

   лицензии по доверенности

________________________               Дата приема "__" ____ 20__ г.

    (подпись)

                                         М.П.

Копию описи получил:

______________________________________________

(Ф.И.О., должность  руководителя  юридического

лица/ Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя/

Ф.И.О.  представителя   соискателя    лицензии

по доверенности)

______________________

        (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.