Приложение 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 7
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

Регистрационный номер: ЛО-22-02-_________________ от _______________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

                              в связи (указать нужное):

____ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____ с изменением наименования юридического лица  или имени, фамилии

и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____ с изменением реквизитов   документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

____ с  изменением  места  нахождения  юридического лица или   места

жительства индивидуального предпринимателя;

____ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____ с прекращением деятельности по одному  адресу  или   нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

____ с  прекращением   выполнения   перечня   выполняемых     работ,

оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих  лицензируемый

вид деятельности;

____ с   намерением    лицензиата   осуществлять    фармацевтическую

деятельность по адресу, не указанному в лицензии;

____ с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

_____ с истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям,

указанным в  части 4 статьи 22  Федерального  закона  от  04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ___________________________________ Вид объекта: ______________________ Перечень работ (услуг): ___________________________________
6.	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ___________________________________ Перечень работ (услуг): ___________________________________
7.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ___________________________________ Перечень работ (услуг): ___________________________________ Дата прекращения деятельности: ____
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________
10.	ИНН
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ________
12.	ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________
14.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (выписка из ЕГРП или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта ___________________________________ Дата государственной регистрации права _____________________________
16.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Номер ____________________________
17.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата ______________________________ Номер _____________________________
18.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон ___________________________ Адрес электронной почты _________
19.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично; __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления); __ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   должность     руководителя     постоянно     действующего

исполнительного  органа   юридического   лица   или  индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20__ г.                ________________________

                                                  подпись

                                  М.П. (в случае, если имеется)