Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 3
к приказуГлавного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________ от ______________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

В связи (указать нужное):

____ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____ с изменением наименования юридического лица или имени,  фамилии

и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____ с изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

____ с изменением места  нахождения  юридического  лица  или   места

жительства индивидуального предпринимателя;

____ с прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

____ с    прекращением   выполнения   перечня   выполняемых   работ,

оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих  лицензируемый

вид деятельности;

____ с намерением лицензиата осуществлять  медицинскую  деятельность

по адресу, не указанному в лицензии;

____ с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

____ с истечением срока действия лицензии (лицензий)  по основаниям,

указанным в части 4  статьи 22  Федерального  закона   от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________
6.	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________
7.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________ Дата прекращения деятельности: __________________________________
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ___________
10.	ИНН
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет __________
12.	ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет __________
14.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (выписка из ЕГРП или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта _______________________________ Дата государственной регистрации права _________________________
16.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Номер ____________________________
17.	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	См. приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата ______________________________ Номер ___________________________
19.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон ___________________________ Адрес электронной почты __________
20.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   должность     руководителя     постоянно     действующего

исполнительного  органа   юридического   лица   или  индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                     _________________

                                                    подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)

"___" ____________ 20__ г.               ________________________

                                                  подпись

                                     М.П. (в случае, если имеется)