Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 1
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

Регистрационный номер: ЛО-22-01-________________ от ________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________________
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________ Адрес __________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ________
10.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (выписка из ЕГРП или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
12.	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата _________________ Номер ________________
14.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон ________________________ Адрес электронной почты ________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты ________
16.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично _ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   должность    руководителя     постоянно      действующего

исполнительного   органа  юридического   лица   или  индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20__ г.              _________________

                                                 подпись

                            М.П. (в случае, если имеется)