Приложение 15. Заявление о предоставлении дубликата (или копии) лицензии

Приложение 15
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

                                      от ___________________________

                                          (наименование лицензиата)

Заявление

о предоставлении дубликата (или копии) лицензии

____________________________________________________________________

(полное наименование  юридического  лица,  фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(место    нахождения    юридического   лица,    место     жительства

индивидуального  предпринимателя)

ОГРН ________________________________ ИНН __________________________

просит предоставить   дубликат    (или копию)    лицензии    (нужное

подчеркнуть) на осуществление ______________________________________

                                     (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________

                  (номер лицензии, дата выдачи)

____________________________________________________________________

      (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии: дата ____, номер ____.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,    должность    руководителя     постоянно     действующего

исполнительного  органа   юридического   лица  или   индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" ___________ 20___ г.                  ________________

                                                  подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)