Приложение 14. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление

Приложение 14
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

                                      от ___________________________

                                          (наименование лицензиата)

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление

_______________________________________________________________

                     (указать вид деятельности)

Прошу прекратить действие лицензии N ______________ от ____________,

выданной ________________________________, с ____________________ г.

       (наименование лицензирующего органа)    (дата прекращения)

ОГРН _____________________ ИНН ____________________.

* Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

исполнительного  органа  юридического  лица   или    индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" ______________ 20__ г.                    _________________

                                                      подпись

                              М.П. (в случае, если имеется)

* Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.