Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 5
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

Регистрационный номер: ЛО-22-02-______________ от __________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности с указанием вида объекта и перечня заявляемых работ (услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ________________________________ Вид объекта: ___________________ Перечень работ (услуг): ________________________________
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________ Адрес __________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ________
10.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) (выписка из ЕГРП или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта ________________________ Дата государственной регистрации права __________________________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
12.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата ___________________________ Номер __________________________
14.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон ________________________ Адрес электронной почты ________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты ________
16.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично; __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления); _ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   должность     руководителя     постоянно     действующего

исполнительного  органа   юридического   лица   или  индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20__ г.                ________________________

                                                  подпись

                                  М.П. (в случае, если имеется)