Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 16 декабря 2016 г. N 728

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления единовременных денежных
выплат при рождении двойни молодым
семьям городского округа - города
Барнаула Алтайского края

                                Председателю комитета по  социальной

                                поддержке населения города Барнаула

                                от__________________________________

                                 ___________________________________

                                адрес ______________________________

                                паспорт: серия___________ N ________

                                кем выдан __________________________

                                ____________________________________

                                дата выдачи ________________________

                                телефон ____________________________

Заявление

Прошу назначить единовременную денежную выплату за рождение_________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на мой личный счет

по вкладу в ________________________________________________________

Счет N _____________________________________________________________

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с  требованиями   Федерального   закона   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Персональные   данные   предоставляются   для  обработки    с  целью

предоставления единовременной денежной выплаты.

Согласие   на   обработку   персональных  данных  действует  с  даты

настоящего   согласия в   течение   всего    срока    предоставления

единовременной денежной выплаты.

Согласие на обработку персональных  данных  может быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме.

Настоящее согласие действует в течении пяти  лет  после  прекращения

оказания мер  социальной  поддержки.  По  истечении  срока  действия

согласия персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных  документов  и  содержащихся  в них

сведений  несу  ответственность. В  случае  возникновения  переплаты

обязуюсь погасить.

Дата ________________20 г.     Подпись заявителя ___________________

Документы приняты:

Дата _______________20 г.      Регистрационный N ___________________

Специалист _______________       ___________________________________

               (подпись)               (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и  документы  для  предоставления  единовременной денежной

выплаты приняты от _________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______     Специалист ____________________________