Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 16 декабря 2016 г. N 726

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилищно-коммунальных услуг

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес _____________________________

                                 паспорт, серия ___ N ______________

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

Заявление

Прошу  предоставить  денежную   компенсацию  по   оплате

жилищно-коммунальных услуг _______________, оказываемых ____________

                                                  (наименование

                                                   организации)

на жилое помещение, расположенное по адресу:________________________

У меня и членов моей семьи имеются льготы:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Категория льготы

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность ___ шт.

2. Копии документов, подтверждающих  право  собственности  на  жилое

помещение    (копия   договора   социального   найма    или    найма

специализированного жилого помещения) ____ шт.

3. Выписка из домовой книги ___ шт..

4. Выписка из лицевого счета ___ шт.

5. Данные лицевого  счета  в  кредитной  организации  для  получения

денежной компенсации по оплате жилищно-коммунальных услуг _____ шт.;

N почтового отделения ____________

Я обязуюсь  в  течение  10  дней  извещать  комитет  по   социальной

поддержке населения  города  Барнаула об утрате (приобретении) права

собственности  (пользования)  жилым  помещением,  изменении   данных

лицевых счетов в кредитных организациях,  изменении  лицевых  счетов

жилого помещения и предоставлять копии соответствующих документов.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм  денежной  компенсации

не возражаю о зачете данной суммы в  счет  денежной  компенсации  за

следующий  период,  при  невозможности  данного  зачета   (изменения

законодательства, адреса проживания и т.п.)  обязуюсь погасить сумму

переплаты в бюджет города. ____________________ (подпись)

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями    Федерального   закона  от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Персональные   данные   предоставляются   для   обработки  с   целью

предоставления денежной компенсации.

Согласие на  обработку  персональных   данных   действует   с   даты

настоящего согласия в течение всего  срока  предоставления  денежной

компенсации.

Согласие на обработку  персональных данных может  быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме.

Настоящее согласие действует в течение  пяти лет  после  прекращения

оказания мер  социальной  поддержки.  По  истечении  срока  действия

согласия персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных  документов  и  содержащихся  в них

сведений несу ответственность.

"__"___________20___г.                           ___________________

       (дата)                                          (подпись)

Документы _________________  принял ________________________________

         (Ф.И.О. заявителя) (Ф.И.О., должность специалиста Комитета)

"__" ___________ 20___ г.