Приложение 5. Форма заявления на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                                В управление коммунального хозяйства

                                администрации ______________________

                                района города Барнаула

                                ____________________________________

                                (Ф.И.О.  (последнее  -  при наличии)

                                физического     лица-представителя),

                                должность,    полное    наименование

                                юридического  лица,  фамилия,  имя и

                                отчеств  (последнее  -  при наличии)

                                руководителя)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                (документ,  удостоверяющий личность)

                                серия _____ N _____ выдан __________

                                ____________________________________

                                (место  жительства - для физического

                                лица,   место   нахождения   -   для

                                юридического лица)

                                телефон: ___________________________

Заявление

Прошу  выдать  разрешение  (ордер)  на  проведение земляных работ на

территории   района   (продлить   разрешение(ордер)   на  проведение

земляных  работ  на территории района/ закрыть разрешение (ордер) на

проведение земляных работ на территории района) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место проведения работ:_____________________________________________

____________________________________________________________________

                  (точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ:_____________________________________________

Обязуюсь восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Заказчик:

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, подпись)

ИНН/ОГРН ____________________________/______________________________

М.П.

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим  способом  (сделать  отметку  в  поле  слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в управление коммунального хозяйства администрации района
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиал МФЦ (_____________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется управлением коммунального хозяйства администрации района заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется управлением коммунального хозяйства администрации района заявителю посредством электронной почты, посредством городского портала, Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на производство земляных работ" (далее - муниципальная услуга), необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу органов государственной власти, органов местного самоуправления города, организаций для действий, направленных на обеспечение межведомственного информационного взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

Выражаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС -оповещения по вышеуказанному контактному телефону в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. __________________ ______________________

      дата подачи          подпись заявителя Ф.И.О. (последнее - при

     (направления)                                       наличии)

       заявления                                        заявителя