Приложение 3. Заявление на получение статуса социального предприятия

Приложение 3
к Положению об определении
статуса социальных предприятий
потребительского рынка

Заявление
на получение статуса социального предприятия

1. Сведения о заявителе и его деятельности
1.1.	Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (наименование, номер, серия, сведения о дате выдачи документа и органе, которым выдан документ)
1.2.	Юридический и фактический адрес (для юридических лиц) или адрес места жительства и пребывания (для индивидуального предпринимателя)
1.3.	ИНН
1.4.	ОГРН
1.5.	Номер телефона для информирования, электронная почта (при наличии)
1.6.	Почтовый адрес для информирования (при невозможности информирования по указанному в заявлении телефону и электронной почте)
1.7.	Вид деятельности
1.8.	Наименование объекта (объектов), используемого (используемых) для реализации товаров и (или) для оказания бытовых услуг (далее - объект)
1.9.	Местонахождение объекта, сведения о правах на объект
1.10.	Режим работы
1.11.	Количество работающего персонала
1.12.	Процент скидки
1.13.	Сведения о реализации льготным категориям граждан непродовольственных и (или) продовольственных товаров рекомендуемого ассортиментного перечня по ценам ниже средних, сложившихся на потребительском рынке города Барнаула
	Сведения об оказании льготным категориям граждан бытовых услуг рекомендуемого перечня бытовых услуг по ценам ниже средних, сложившихся на потребительском рынке города Барнаула
2. Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени юридического лица, о представителе заявителя (в случае, если документы для получения статуса социального предприятия предоставляет соответствующее лицо, представитель заявителя)
2.1.	Фамилия, имя, отчество
2.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, номер, серия, сведения о дате выдачи документа и органе, которым выдан документ)
2.3.	Сведения о документе, подтверждающем полномочия действовать от имени заявителя (наименование, дата, номер (при наличии)

Прошу присвоить заявителю статус социального предприятия. С требованиями, предъявляемыми к деятельности социальных предприятий в соответствии с Положением об определении статуса социальных предприятий потребительского рынка, ознакомлен(а).

	"____" _______________ 20___ года
подпись (лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)	дата подписания

м.п.

Заполняется индивидуальным предпринимателем, лицом, имеющим право действовать без доверенности от имени юридического лица, представителем заявителя:

Подтверждаю согласие на обработку указанных в настоящем заявлении и полученных в ходе определения статуса социального предприятия персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу органов государственной власти, органов местного самоуправления города Барнаула, организаций для действий, направленных на обеспечение межведомственного информационного взаимодействия в ходе определения статуса социального предприятия.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

	"____" _______________ 20___ года
подпись (лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)	дата подписания