Приложение 4. Форма заявления о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 4
к Регламенту

Форма заявления

о выдаче выписки из похозяйственной книги

                    Кому:___________________________________________

                        (руководителю органа местного самоуправления

                                      города Барнаула)

                    ________________________________________________

                    ________________________________________________

                    От кого:________________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                         физического лица,

                    ________________________________________________

                          ведущего личное подсобное хозяйство и

                                   проживающего

                    ________________________________________________

                        на территории, подведомственной сельской

                            (поселковой) администрации города

                    ________________________________________________

                       (документ, удостоверяющий личность, серия,

                                  номер, кем и когда выдан)

                    ________________________________________________

                                     адрес, телефон)

Заявление

Прошу  выдать  выписку  из похозяйственной книги на личное подсобное

хозяйство, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (город, район, улица, номер участка)

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим  способом  (сделать  отметку  в  поле  слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в сельскую (поселковую) администрацию;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (___________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)

Подпись лиц (а), подавшего заявление (подпись ставится в присутствии

лица, принимающего документы):

"___"_________ 20___ г. _________________ __________________________

                       (подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при

                                                       наличии)

Расписка в получении документов N ____, получил ___________________,

                                                (подпись заявителя)

предоставлены на приеме "____"______________________20___г.

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, принявшего

                           заявление)

__________________________________________________ _________________

                                                        (подпись)

____________________________________________________________________

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                               заявление)

Расписка

в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи выписки из похозяйственной книги

               "____"_________20__г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял:

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись лица, принявшего

                               заявление)

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись заявителя)