Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Регламенту

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

       (Ф.И.О (последнее - при наличии) заявителя, или лица,

                  действующего от имени заявителя)

тип документа, удостоверяющий личность, ____________________________

серия __________________ номер _____________________________________

дата выдачи ________________________, наименование органа, выдавшего

документ, __________________________________________________________

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие сельской (поселковой) администрации города Барнаула,

расположенной по адресу: ___________________________________________

________________________ на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии).

2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность.

3. Сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и выдавшем его органе.

4. Адрес проживания.

5. Место регистрации.

6. Номер телефона.

7. Адрес электронной почты.

Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления услуги "Выдача выписки из похозяйственной книги".

Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные передаются с согласием их предоставления определенному кругу лиц органов государственной власти Алтайского края и органов местного самоуправления для действий, направленных на обеспечение межведомственного взаимодействия при процедурах предоставления муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

_______________________________________________ "___"_________20__г.

подпись заявителя   Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя