Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Регламенту

Согласие

на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Тип документа, удостоверяющего личность: __________________________,

серия ________________ номер ______________________________________,

дата выдачи ________________________, наименование органа, выдавшего

документ, _________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________,

проживающий по адресу:_____________________________________________,

даю согласие администрации _________________________________ района,

расположенной по адресу: __________________________________________,

на обработку следующих персональных данных:

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

1.2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность;

1.3. Сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и выдавшем его органе;

1.4. Адрес регистрации и проживания;

1.5. Номер телефона;

1.6. Адрес электронной почты.

Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (далее - муниципальная услуга).

Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями главы 1 статьи 3 пункта 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", по обработке персональных данных - сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу лиц органов государственной власти и органов местного самоуправления для действий, направленных на обеспечение межведомственного взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

_________________ _____________________ "____"___________20______г.

подпись заявителя  Ф.И.О. (последнее          заявителя дата

                      при наличии) заявителя дата