Приложение. Заявление о постановке на учет граждан

Приложение
к постановлению
администрации города
от 3 февраля 2017 г. N 196

Форма

заявления о постановке на учет граждан

                                               Председателю комитета

                                               _____________________

                                               _____________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:______________________

N___________ серия ___________ выдан _______________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

              (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О ______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N___________ серия ___________ выдан _______________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

заявление.

Прошу поставить на учет в качестве желающего приобрести земельный участок для индивидуального жилищного строительства (или ведения личного подсобного хозяйства) в соответствии законом Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении в собственность земельных участков".

Отношусь к категории граждан, имеющих право на бесплатное получение земельного участка для индивидуального жилищного строительства (или ведения личного подсобного хозяйства), указанной в части ___ статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, части ___ статьи 3 закона Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС.

Приложение

(указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/ листов

Дата подачи заявления ______________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных заявителя в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и согласие на информирование о результатах рассмотрения заявления путем направления СМС-оповещения в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Дата выражения согласия ____________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя, уполномоченного лица,

законного представителя ____________________________________________

Регистрационная запись

Заявление принято

Дата/время _________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление ______________________________

____________________________________________________________________

                     (ФИО, должность, подпись)