Приложение 5. Форма заявления на получение разрешения на обрезку деревьев

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

на получение разрешения на обрезку деревьев

                          В комитет по дорожному хозяйству,

                          благоустройству, транспорту и связи города

                          Барнаула или управление коммунального

                          хозяйства администрации __________________

                          района города Барнаула

                          _________________________________________,

                          (Ф.И.О.    (последнее   -   при   наличии)

                          физического   лица,   полное  наименование

                          юридического лица, фамилия, имя и отчество

                          (последнее - при наличии) руководителя)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          (документ, удостоверяющий личность)

                          серия ______ N ______ выдан _____________

                          ______________________________________2

                          (место  жительства - для физического лица,

                          место  нахождения - для юридического лица)

                          телефон: _______________________________

Заявление

Прошу разрешить обрезку деревьев с целью ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место обрезки деревьев:

____________________________________________________________________

                (точное месторасположение участка)

Объемы и вид зеленых насаждений:____________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь    произвести    уборку,    вывезти   мусор   и   выполнить

благоустройство на месте обрезки деревьев.

Заказчик:

____________________________________________________________________

                 Ф.И.О. (последнее - при наличии)

ИНН/ОГРН ___________________________/_______________________________

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим  способом  (сделать  отметку  в  поле  слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет, управление коммунального хозяйства администрации _____________ района
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиал МФЦ (_____________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом, управление коммунального хозяйства администрации _____________ района заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на Едином портале государственных муниципальных услуг (функций), городском портале
	в виде электронного документа, который направляется комитетом, управление коммунального хозяйства администрации _____________ района заявителю посредством электронной почты

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Регламента, необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу органов государственной власти, органов местного самоуправления города, организаций для действий, направленных на обеспечение межведомственного информационного взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

Выражаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" __________ 20___ г. __________________ _______________________

      дата подачи         подпись заявителя  Ф.И.О. (последнее - при

     (направления)                              наличии) заявителя

      заявления