Приложение 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих Администрации города Бийска, а также иных субъектов персональных данных

Приложение 9
к постановлению
Администрации г. Бийска
от 29 ноября 2016 г. N 2451

Типовая форма согласия

на обработку персональных данных муниципальных служащих Администрации города Бийска, а также иных субъектов персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрированный (ная) по адресу _________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ____________, выдан _______, _____________

                  (дата)                        (кем выдан)

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность (кроме паспорта),

____________________________________________________________________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе, ст. 57 ТК РФ)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации города Бийска, зарегистрированной по адресу: г. Бийск, ул. Владимира Ленина, 250, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1. фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

2. гражданство (в случае изменения гражданства: когда и по какой причине изменено; наличие гражданства иностранного государства);

3. прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

4. социальное и семейное положение;

5. владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации* (степень владения);

6. образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

7. послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень;

8. ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)*;

9. выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

10. сведения о награждениях (поощрениях), почетных званиях и т.п.;

11. степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

12. места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

13. фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

14. пребывание за границей (когда, где, с какой целью)*;

15. близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей)*;

16. адрес регистрации и фактического проживания;

17. дата регистрации по месту жительства;

18. паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

19. свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

20. номер телефона, адрес электронной почты;

21. сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых гражданин, претендующий на замещение должности муниципальной службы, муниципальный служащий размещали общедоступную информацию, а также данные, позволяющие их идентифицировать*;

22. данные водительского удостоверения;

23. отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

24. идентификационный номер налогоплательщика;

25. номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования*;

26. полис обязательного медицинского страхования*;

27. допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата)*;

28. наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения*;

29. результаты обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;

30. документы (справка из органов государственной налоговой службы о включении субъекта персональных данных в ЕГРИП, справка о доходах с предыдущего места работы);

31. номер расчетного счета;

32. номер банковской карты;

33. сведения о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, о расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей*;

34. фотография;

35. наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, подтвержденного заключением медицинского учреждения*;

36. классный чин федеральной государственной гражданской службы, гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское, специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены)*;

37. заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)*;

38. наличие (отсутствие) судимости*;

39. иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе необходимые для проверки корректности предоставленных сведений, заключения и исполнения трудовых договоров, исполнения иных правоотношений, порождающих юридические последствия в отношении муниципального служащего и иного субъекта персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу (работу), ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации функций, возложенных на Администрацию города Бийска действующим законодательством.

Даю согласие на передачу вышеуказанных персональных данных третьим лицам (налоговые органы, Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, органы Федерального казначейства, коммерческие банки, структурные подразделения Администрации г. Бийска, органы прокуратуры, следствия и дознания, судебные органы, органы, осуществляющие исполнительное производство, центр занятости населения, и др. государственные органы) и получение информации, документов от третьих лиц для осуществления проверки достоверности и полноты представленной мной информации в случаях, установленных законодательством.

Я ознакомлен (а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока прохождения муниципальной службы (работы) в Администрации города Бийска;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация города Бийска вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в Администрации города Бийска в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Администрацию города Бийска.

"__" _____________ 20__ г. _____________ __________________________

       (дата)                (подпись)    (расшифровка подписи)

* Включаются в согласие на обработку персональных данных граждан, претендующих на замещение должностей муниципальной службы Администрации города Бийска, муниципальных служащих Администрации города Бийска.