Приложение 2

Приложение 2
к решению
городской Думы
от 28.04.2017 N 794

Приложение 2
к Положению о порядке осуществления
муниципального земельного контроля
на территории городского округа -
города Барнаула Алтайского края

____________________________________________________________________

  (наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)

                              "___" ________________________ ____ г.

                                    (дата составления акта)

____________________________  ______________________________________

 (место составления акта)            (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля гражданина
N ______

По адресу: _________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

                   (плановая/внеплановая)

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,   отчество   (при  наличии),  дата  рождения,  адрес

    постоянного места жительства, контактный телефон - при наличии)

Продолжительность проверки: ________________________________________

                                          (часов/минут)

Акт составлен: _____________________________________________________

       (наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)

Лицо (а), проводившие проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  должностного  лица

(должностных лиц), проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

(фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  лиц,  присутствовавших  при

проведении мероприятий по проверке)

В  ходе   проведения   проверки   выявлены   нарушения  обязательных

требований   и  (или)  требований,   установленных    муниципальными

правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ______________________________________________

Прилагаемые документы:

1. Фототаблица (фотосъемка проведена ___ 1) на __л., в __экз.;

2. Обмер площади земельного участка (измерения произведены ___ 2) на

__ л., в __ экз.

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           "___" _________ 20___ г.  _______________

                                                        (подпись)

1 указывается наименование фотокамеры

2 указывается наименование средства измерений, реквизиты свидетельства о поверке