Приложение 3. Заявление о компенсации разницы между суммой, фактически оплаченной за проезд с использованием Социальной карты города Бийска и льготной стоимостью единого проездного билета по перевозке пенсионеров по старости

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление, выдача и
использование Социальной
карты города Бийска"

                              МКУ "Управление по работе с населением

                              Администрации города Бийска"

                              ______________________________________

                                     Ф.И.О. Заявителя полностью

                              Дата рождения ________________________

                              Категория ____________________________

                              N СНИЛС ______________________________

                              Регистрация по месту жительства ______

                              ______________________________________

                              Дата регистрации _____________________

                              Адрес фактического проживания ________

                              ______________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность

                              ______________________________________

                              серия _____номер_______ выдан ________

                              кем выдан ____________________________

                              Наименование органа, код подразделения

                              Телефон ______________________________

Заявление

Прошу компенсировать мне разницу между суммой, фактически оплаченной мною за проезд с использованием Социальной карты города Бийска N __

и льготной стоимостью единого проездного билета по перевозке пенсионеров по старости за период с "___" _____________ 20__ г. по "___"____________ 20 __ г.___

. месяц

Выплату прошу производить на лицевой счёт

открытый в _________________________________________________________

           наименование    организации,    осуществляющей    перевод

                          (перечисление) денежных средств

Я, гражданин (гражданка) Российской Федерации, постоянно проживаю на территории города Бийска, являюсь получателем пенсии по старости, достиг (достигла) пенсионного возраста для пенсионеров по старости (женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет), не являюсь федеральным и краевым льготником, размер начисленной мне пенсии по старости в месяце, за который производится назначение компенсации, не превышает двукратную величину прожиточного минимума пенсионера в Алтайском крае.

С условиями получения компенсации ознакомлен (а). _____________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, нижеподписавшийся (нижеподписавшаяся), даю согласие на обработку своих персональных данных (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации/ фактического проживания, данные документа, удостоверяющего личность, номер телефона, номер лицевого счета) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уничтожения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Даю согласие на возможность принятия решения о назначении мне компенсации в стоимости проезда по единой социальной карте на основании автоматизированной обработки моих персональных данных. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными между Операторами и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами (соглашениями), в целях обеспечения моих законных прав и интересов, а также для осуществления мер социальной поддержки. Даю согласие на обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска" (г. Бийск, ул. Петра Мерлина, 25), МУП города Бийска "Городской транспортный диспетчерский центр" (г. Бийск, ул. Красноармейская, 37), ЗАО "Золотая корона" (г. Новосибирск, ул. Шатурская, 2). Даю согласие Главному управлению Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ГУ - Отделению Пенсионного фонда Российской Федерации по Алтайскому краю, Управлению Федеральной службы исполнения наказания России по Алтайскому краю, ФКУ "Военный комиссариат Алтайского края, ГУ Министерства внутренних дел Российской Федерации по Алтайскому краю передавать сведения (о размерах пенсии, и льготах), содержащиеся в базах данных. Мне разъяснено, что я имею право на обжалование в установленном законодательством Российской Федерации порядке действий (бездействий) и решений оператора, осуществляемых (принятых) в ходе обработки персональных данных. Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании лично поданного заявления в МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска".

"____"___________ 20__ год.              ___________________________

                                           подпись       заявителя

Подпись и фамилия специалиста, принявшего заявление: ______ ________

"____" ___________ 20___ г.