Приложение 6. Анкета получателя государственной поддержки (субсидии)

Приложение 6
к административному регламенту

Анкета

получателя государственной поддержки (субсидии)

I. Общая информация о сельскохозяйственном товаропроизводителе - получателе государственной поддержки (субсидии)
(полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)		(дата оказания поддержки (субсидии))
(ИНН получателя поддержки (субсидии))		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки (субсидии))		(сумма оказанной поддержки (субсидии), тыс. руб.)
вид оказываемой государственной поддержки (субсидии)		(основной вид деятельности по ОКВЭД2)

II. Основные финансово-экономические показатели сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя государственной поддержки (субсидии):

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января 2016 г. (год, предшествующий оказанию поддержки (субсидии))	на последнюю отчетную дату (год оказания поддержки (субсидии))	на аналогичную дату предшествующего	на 1 января 2017 года (год оказания поддержки (субсидии))	на 1 января 2018 года (первый год после оказания поддержки (субсидии))	на 1 января 2019 года (второй год после оказания поддержки (субсидии))
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
	Выпуск продукции в натуральном выражении	тонн
	Зерно
	Молоко
	Мясо
	и т.д.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.						6
3	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
4	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) в том числе по отдельным категория граждан:	чел.
	зарегистрированные безработные	чел.
	молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей инвалидов	чел.
	женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет	чел.
	люди пенсионного возраста	чел.
	военнослужащие, уволенные в запас	чел.
	молодежь (до 30 лет)	чел.
	инвалиды	чел.
	по отдельным категориям граждан:	чел.
5	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
6	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
	в том числе налоги, уплаченные в краевой бюджет	тыс. руб.
7	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
8	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9	Количество рабочих мест, созданных в связи с приобретением оборудования	ед.
Заполняется сельскохозяйственными товаропроизводителями, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
2	Число поданных за последние три года патентных заявок	ед.
3	Число выданных за последние три года патентов	ед.
4	Участие в инновационных территориальных кластерах
5	Затраты на технологические инновации	тыс. руб.

Руководитель организации (должность), индивидуальный предприниматель		/
		подпись	расшифровка подписи

"___" _______________ 201__ г.