Приложение 1. Заявление на получение государственной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту

Заявление

на получение государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на _______________________________________________
	(наименование субсидии)
Юридический (почтовый адрес)
Фамилия, имя, отчество руководителя организации (главы К(Ф)Х, индивидуального предпринимателя), контактный телефон
Среднесписочная численность работающих (включая членов СПК) за предыдущий год, человек
Среднемесячная заработная плата одного работника списочного состава (среднемесячный размер выплат одному члену СПК) в предыдущем году, рублей

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

тот факт, что он предупрежден о возможности привлечения к уголовной ответственности за предоставление недостоверной информации;

тот факт, что он не находится в процедурах банкротства и (или) ликвидации.

В случае нарушения получателем субсидий условий, установленных при их предоставлении, указанные субсидии подлежат возврату в доход краевого бюджета в течение 30 дней с даты обнаружения соответствующего нарушения.

Заявитель не возражает против доступа к представленным документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе, а также получения Министерством сельского хозяйства Алтайского края информации о задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов в рамках межведомственных соглашений об информационном взаимодействии.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН/КПП

ОКТМО

БИК

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондентского счета

Регистрационный номер страхователя (в ПФР)

Руководитель организации - получателя субсидии (глава К(Ф)Х, индивидуальный предприниматель)
		(Ф.И.О.)		(подпись)

Главный бухгалтер организации - получателя субсидии
		(Ф.И.О.)		(подпись)

"___" _______________ 201__ г.