Приложение 6. Заявление о предоставлении государственной поддержки на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования

Приложение 6
к приказу Министерства сельского
хозяйства Алтайского края
от 25 мая 2017 г. N 119

Заявление
о предоставлении государственной поддержки на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации (главы КФХ), контактный телефон
Номер и дата соглашения, заключенного с Министерством сельского хозяйства Алтайского края
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования, область страхования (растениеводство, животноводство)
Наименование страховой организации

Заявитель просит причитающиеся субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования перечислить на расчетный счет страховой организации по следующим реквизитам:

ИНН

КПП

БИК

ОКТМО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

тот факт, что он предупрежден о возможности привлечения к уголовной ответственности за предоставление недостоверной информации;

тот факт, что он не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.

В случае выявления фактов, повлекших необоснованное предоставление субсидий, указанные субсидии подлежат возврату в доход в краевой бюджет в течение 30 дней с даты обнаружения соответствующего нарушения.

Заявитель не возражает против доступа к представленным им документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе, а также получения Министерством сельского хозяйства Алтайского края информации о задолженности по налоговым сборам, страховым взносам и иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном взаимодействии.

ИНН

КПП

БИК

ОКТМО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации - получателя субсидии			Ф.И.О.
		(подпись)

	Главный бухгалтер организации - получателя субсидии			Ф.И.О.
			(подпись)

	"__" _________ 201_г.