Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов
и экологии Алтайского края

                                   Министерство природных ресурсов и

                                   экологии Алтайского края

Заявление (образец)
об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов

Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес регистрации юридического лица, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), ИНН, фамилия, имя, отчество руководителя и должность, номера контактных телефонов - для юридического лица:

Фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, номера контактных телефонов - для физического лица:

Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и утвердить проект:

Наименование и место расположения водного объекта:

Сведения о наличии документа на право пользования водным объектом с указанием вида и срока водопользования:

Номер санитарно-эпидемиологического заключения на проект округа и (или) зон санитарной охраны водного объекта, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти:

Приложение:

1) копии учредительных документов - для юридического лица на ____ л., в ____ экз.;

2) копия документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического лица на ____ л., в ____ экз.;

3) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, если с заявлением обращается его представитель на ____ л., в ____ экз.;

4) соответствующий санитарным правилам и нормам проект округа и зон санитарной охраны водного объекта, используемого в лечебных целях, либо проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на ____ л., в ____ экз.;

5) ходатайство администрации городского округа или муниципального района, на территории которого предполагается установить округ и (или) зоны санитарной охраны водного объекта, о возможности организации зон санитарной охраны и выполнения режима использования территории в границах указанных в проекте поясов - в случае обращения с заявлением иного заинтересованного лица на ____ л., в ____ экз.;

6) текстовое и графическое описания местоположения границ зоны санитарной охраны, перечень координат характерных точек этих границ в системе координат, установленной для ведения государственного кадастра, подготовленные в электронной форме в формате XML - в случае предоставления проекта зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на ____ л., в ____ экз.;

7) заключение об использовании водного объекта в лечебных целях, выданное уполномоченной организацией - в случае предоставления проекта округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых в лечебных целях на ____ л., в ____ экз.;

8) иные документы по усмотрению заявителя на ____ л., в ____ экз.

Достоверность информации, представленной в заявлении и прилагаемых документах подтверждаю.

Дата				Ф.И.О.
		(подпись)