Приложение 1. Заявление на заключение договора о предоставлении субсидии на возмещение затрат (недополученных доходов)

Приложение 1
к Порядку

                                   Председателю комитета

                                   по дорожному хозяйству,

                                   благоустройству, транспорту и

                                   связи города Барнаула

                                   от ______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                  - при наличии)     индивидуального

                                  предпринимателя,      наименование

                                  юридического лица,  представителя)

заявление.

Для возмещения затрат (недополученных доходов) в связи с выполнением регулярных перевозок пассажиров и багажа речным транспортом на внутригородских линиях на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края прошу заключить договор о предоставлении субсидии на возмещение затрат (недополученных доходов).

Информация о заявителе

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии) индивидуального

          предпринимателя, наименование юридического лица)

____________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

____________________________________________________________________

(телефон, факс, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________________________________________

(банковские реквизиты, которые необходимо  указать  в  договоре  для

             последующего перечисления субсидии)

Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридического лица);

- не прекратил деятельность индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

- не является получателем средств из бюджета города Барнаула в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на возмещение затрат (недополученных доходов) в связи с выполнением регулярных перевозок пассажиров и багажа речным транспортом на внутригородских линиях на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50% (указывается только юридическими лицами).

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуальный предприниматель, представитель

____________________   ____________________  _______________________

    должность                подпись           расшифровка подписи

                                            (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.