Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Избирательной
комиссии Алтайского края
от 6 июня 2017 года N 9/85-7

"Приложение N 26
(обязательная форма, утверждена
Федеральным законом "Об основных
гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации") к решению
Избирательной комиссии Алтайского края
от 12 мая 2016 года N 121/1334-6

Подписной лист

Выборы депутатов Алтайского краевого Законодательного Собрания

____________________________________________________________________

        (наименование законодательного (представительного) органа

       государственной власти субъекта Российской Федерации) 4

                     "___"______________________ года

                             (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

____________________________________________________________________

      (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

                указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ____________________________________________

                      (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________ работающего _____________________________

            дата рождения)       (место работы, занимаемая должность

                                  или род занятий; если кандидат

                                является депутатом и осуществляет

                              свои полномочия на непостоянной основе,

                                 - сведения об этом с указанием

                                  наименования соответствующего

                                    представительного органа)

проживающего ________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номеров дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество,  дата рождения, адрес места жительства,

       серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

     гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

 выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                           и дата ее внесения) 2

Кандидат __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                         Специальный избирательный счет N  ________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата."