Приложение 1. Заявление на возмещение затрат

Приложение 1
к Порядку

                                  Председателю комитета по дорожному

                                  хозяйству,         благоустройству,

                                  транспорту и связи города Барнаула

                                  от _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                   - при наличии)    индивидуального

                                   предпринимателя,     наименование

                                   юридического лица, представителя)

заявление.

Для возмещения затрат, связанных с оказанием услуг по техническому обслуживанию, текущему и капитальному ремонту арендуемых линий наружного освещения и светофорных объектов, прошу заключить договор о предоставлении субсидий на возмещение затрат.

Информация о заявителе

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии)  индивидуального

       предпринимателя, наименование юридического лица)

____________________________________________________________________

                         (юридический адрес)

____________________________________________________________________

(телефон, факс, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________________________________________

(банковские  реквизиты,  которые  необходимо указать в договоре  для

                  последующего перечисления субсидий)

Настоящим подтверждаю (ем), что ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

                                индивидуального предпринимателя,

                                   наименование юридического лица)

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридического лица);

- не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

- не является получателем средств из бюджета города Барнаула в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на возмещение затрат, связанных с оказанием услуг по техническому обслуживанию, текущему и капитальному ремонту арендуемых линий наружного освещения и светофорных объектов города Барнаула;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операция (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50% (указывается только юридическими лицами).

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуальный предприниматель, представитель

____________________ ____________________ ______________________

     Должность              подпись          расшифровка подписи

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.