Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
финансов Алтайского края
от 12.09.2017 N 25-н

Заявка

на участие в конкурсном отборе по предоставлению средств краевого бюджета муниципальным районам и городским округам Алтайского края на реализацию проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

1. Наименование  проекта,  направленного  на  развитие  общественной

инфраструктуры  муниципального  образования Алтайского края, который

был  выбран  на  собрании  жителей для реализации в рамках программы

по поддержке местных инициатив в Алтайском крае (далее - проект):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование проекта в соответствии с протоколом собрания,

                сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район/ городской округ:

____________________________________________________________________

2.2. Поселение:

____________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт*:

____________________________________________________________________

* В  случае, если проект реализуется в нескольких населенных пунктах

Алтайского края,  то  указываются  названия  всех населенных пунктов

Алтайского края)

2.4. Численность  населения  населенного  пункта  (или  поселения, в

случае  если  проект  имеет  отношения  ко  всем населенным пунктам):

_______________________________ (человек, по данным Территориального

органа    федеральной    службы    государственной   статистики   по

Алтайскому краю)

3. Тип  объекта  общественной  инфраструктуры,  на развитие которого

направлен проект:

__ объект благоустройства

__ объект культуры

__ объекты библиотечного обслуживания

__ объекты,    используемые    для    проведения    общественных   и

   культурно-массовых мероприятий

__ объекты ЖКХ

__ объекты водоснабжения

__ автомобильные дороги и сооружения на них

__ детские площадки

__ места захоронения

__ объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности

__ объекты туризма

__ объекты физической культуры и спорта

__ объекты бытового обслуживания

__ места массового отдыха населения

3.1. Документы*,  подтверждающие  право собственности муниципального

образования  на   объект   общественной  инфраструктуры    (например,

земельный участок, на котором планируется строительство объекта), на

развитие которого направлен проект:

N п/п	Вид документа	Дата	Номер документа
1	2	3	4
1	Свидетельство о праве собственности *
2	Выписка из ЕГРП *
3	Выписка из государственного кадастра недвижимости *
4	...

* прикладываются  к  заявке заверенные копии документов (при наличии)

4. Информация  о  вопросе  местного  значения,  в  рамках   которого

реализуется проект:

4.1. Основание для исполнения полномочия по решению вопроса местного

значения, в рамках которого реализуется проект:

  __ Федеральный  закон  от  06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах

     организации местного самоуправления в Российской Федерации"

  __ соглашение о передаче осуществления части полномочий по решению

     вопросов местного значения*

* в случае наличия прикладывается к заявке

4.2. Муниципальное  образование  Алтайского  края,   орган  местного

самоуправления,  который  осуществляет  полномочие по решению вопроса

местного значения, в рамках которого реализуется проект:

  __ муниципальный район Алтайского края

  __ городской округ Алтайского края

  __ поселение Алтайского края

5. Описание проекта:

5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(суть  проблемы,  ее  негативные социально-экономические последствия,

год  постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного

проектом,  его  текущее  состояние,  степень   неотложности  решения

проблемы и т.д.)

5.2. Общая стоимость реализации проекта:

(что  конкретно  и  каким  способом  планируется  выполнить в рамках

проекта)

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, руб.	Описание
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации
2	Строительные и ремонтные работы (заполняется на основании сметной документации или сводного сметного расчета)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "строительные и ремонтные работы")
4	Приобретение оборудования, входящего в состав основных средств (кроме того, которое учтено в строке "строительные и ремонтные работы")
5	Прочие (описание):
	Итого стоимость реализации проекта	0,0

5.3. Ожидаемые результаты:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в

   муниципальном образовании Алтайского края, ожидаемый социальный

   или экономический эффект для бюджета поселения Алтайского края)

5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации *:

  - локальные  сметы  (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в

     рамках проекта

  - проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта

  - прайс-листы  и  другая  информация,  подтверждающая    стоимость

     материалов,  оборудования,  являющегося  неотъемлемой     частью

     выполняемого проекта, работ (услуг) (указать) _________________

    * прилагаются к заявке

5.5. Наличие видеозаписи собрания граждан:

- наличие видеозаписи собрания граждан*

  - наличие  фотографий  (например,  проведения собрания, объекта в

     текущем состоянии) с указанием даты съемки*

* прилагаются  к  заявке  на  магнитном  или  цифровом  носителе   в

обязательном порядке

6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе

6.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта

Таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма, руб.	Доля в общей сумме проекта (%)
1	2	3	4
1	Местный бюджет (не менее 10% от итоговой суммы проекта)
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) (не менее 5% от итоговой суммы проекта)
3	Юридические лица - безвозмездные поступления от юридических лиц (за исключением поступлений от предприятий и организаций муниципальной формы собственности)*
4	Средства краевого бюджета на реализацию программ по поддержке местных инициатив (не более 85% от итоговой суммы проекта, но не более 700,0 тыс. рублей для реализации проекта на территории сельского населенного пункта Алтайского края)
	Итого	0,0	0,0

(средства  из  источников,  указанных  в  строках  2,  3  таблицы  1,

зачисляются  в  бюджет  поселения  Алтайского  края.  В случае, если

получателем  средств  краевого  бюджета является муниципальный район

Алтайского  края,  то  средства  передаются  из  бюджета   поселения

Алтайского  края  в  бюджет  муниципального района Алтайского края в

форме иного межбюджетного трансферта)

*к  заявке  необходимо  приложить гарантийные письма, подтверждающие

заявленные суммы поступления средств из указанных источников

Расшифровка  вклада  юридических  лиц  (за исключением предприятий и

организаций муниципальной формы собственности)

(расшифровывается сумма строки 3 таблицы 1 пункта. 6.1)

Таблица 2

N п/п	Наименование юридического лица	Денежный вклад, руб.
1	2	3
1
2
3
4
	Итого	0,0

6.2. Участие  населения  в  определении проблемы, на решение которой

направлен проект:

6.2.1. Число  лиц*,  принявших  участие  в  обсуждении  и  уточнении

проекта:

____________________________________________________________________

* заполняется  на   основании   протоколов   собраний,   результатам

анкетирования, опросов, подомового обхода и т.д.

6.2.2. Число лиц, принявших участие в итоговом собрании граждан:____

* заполняется на основании протокола собрания (подтвержденном фото и

видеозаписью собрания)

6.3. Социальная эффективность от реализации проекта:

6.3.1. Благополучатели проекта:

Прямые благополучатели:

Описание прямых благополучателей:

(указываются  группы населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами  выполненного   проекта  и  принимают  участие  в   его

реализации   (например,   в     случае    ремонта    улицы   прямыми

благополучателями  будут  являться  жители  этой  и прилегающих улиц,

которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

____________________________________________________________________

Количество прямых благополучателей (человек): ______________________

Косвенные благополучатели:

Описание косвенных благополучателей:

(указываются группы населения, которые эпизодически (несколько раз в

год)  будут  пользоваться  результатами  проекта,  но  не  принимают

участие  в  его реализации (например, в случае ремонта дома культуры

косвенными благополучателями будут являться жители других поселений)

____________________________________________________________________

Количество косвенных благополучателей (человек): ___________________

Общее количество благополучателей (человек): _______________________

6.4. Эксплуатация  и  содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

6.4.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной

инфраструктуры: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание  мероприятий,  содержащее  способы, которыми муниципальный

район,   городской   округ,   поселение   и/или   специализированная

организация  будут  содержать  и эксплуатировать объект общественной

инфраструктуры  после  завершения  проекта,  с   указанием   наличия

(отсутствия)  ресурсов  для  функционирования  объекта  общественной

инфраструктуры)

6.4.2. Расходы  на  эксплуатацию  и  содержание объекта общественной

инфраструктуры,  предусмотренного  проектом, на первый и последующие

годы (при наличии):

(описание  необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта

общественной  инфраструктуры,  предусмотренного  проектом, на первый

год  после  завершения  проекта с указанием, кто будет предоставлять

необходимые    ресурсы.    Например,    зарплата,   текущий   ремонт,

коммунальные расходы, расходные материалы и т.д.)

Таблица 3

N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения/ муниципального района, городского округа, руб.	Средства спонсоров, руб.	Итого, руб.
1	2	3	4	5
1	первый год
2	..
3	..
4	Итого
5	последующие годы
6	..
7	..
	Итого

6.5. Неоплачиваемый  вклад  населения и юридических лиц в реализацию

проекта*:

(заполняется  при  наличии  неоплачиваемого   вклада   населения  (с

указанием  количества  привлекаемых  граждан)  и   юридических   лиц,

кроме  денежных  средств,  указанных  в  строках  2  "Население" и 3

"Юридические  лица"  таблицы  1  пункта  6.1.  Неоплачиваемый  вклад

включает   использование   строительных   материалов,   оборудования,

инструмента, уборку мусора, благоустройство и пр.)

____________________________________________________________________

(указываются объемы и формы предоставления неоплачиваемого вклада, а

    также лица и организации, которые планируют внести такой вклад)

* к  заявке  необходимо приложить гарантийные письма юридических лиц,

подтверждающие заявленный неоплачиваемый вклад

6.6. Информирование населения о проекте:

6.6.1. Проведение    мероприятий,    посвященных    предварительному

обсуждению проекта*:

  __ опросные листы, анкеты в количестве ______________________ штук

  __ предварительные обсуждения в количестве ______________ собраний

  __ подомовой обход населения в количестве ___________ домохозяйств

  __ иное (указать) ________________________________________________

* к  заявке  необходимо  приложить документы (копии и своды опросных

листов,  анкет,  фотографии и протоколы с предварительных обсуждений,

фотографии  и  подписные  листы   с   подомового   обхода   и  т.д.),

подтверждающие  фактическое  проведение   мероприятий,   посвященных

предварительному обсуждению проекта

6.6.2. Использование  печатных  средств  массовой   информации   для

информирования населения о проекте до собрания*:

     информирование   населения  о   проекте до собрания посредством

  __ печатных  изданий  средств  массовой  информации   (перечислить

     издания)  с  использованием  символики  ППМИ  и   рекомендуемой

     формы   агитации: _____________________________________________

     информирование  населения  о  проекте  до  собрания посредством

  __ печатных  изданий  средств  массовой  информации   (перечислить

     издания) в произвольной форме: ________________________________

     * к  заявке  необходимо  приложить  публикации,  подтверждающие

     фактическое  использование  средств  массовой  информации   для

     информирования населения о проекте

6.6.3. Освещение  итогов  собрания  граждан  в  печатных   средствах

массовой информации*:

     наличие  в  печатных  изданиях  средств   массовой   информации

  __ сведений  о результатах собрания граждан с указанием выбранного

     проекта,  количества  участников  собрания,  вклада   населения

     (перечислить издания) _________________________________________

     _______________________________________________________________

     наличие  в  печатных  изданиях  средств   массовой   информации

  __ сведений  о результатах собрания граждан с указанием выбранного

     проекта,  без  указания  количества  участников собрания и (или)

     вклада населения (перечислить издания) ________________________

     _______________________________________________________________

* к  заявке  необходимо  приложить публикации о результатах собрания

граждан,  подтверждающие  фактическое использование средств массовой

информации

7. Ожидаемый срок реализации проекта:

                                                          (дата)

8. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы: __________________________________

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: ________________________________________________

e-mail:_____________________________________________________________

Состав инициативной группы (ФИО):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

6) _________________________________________________________________

7) _________________________________________________________________

8) _________________________________________________________________

9. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________

Заявка поддержана населением _________________ поселения ___________

района Алтайского края на собрании граждан.

10. Дата проведения собрания:

                                                                года

11. Протокол  собрания  граждан,   проживающих   в   поселении   или

населенном  пункте  городского  округа  Алтайского  края,  в котором

планируется    реализация   проекта,   направленного   на   развитие

общественной  инфраструктуры, выбранного населением для реализации в

рамках  проекта  развития общественной инфраструктуры, основанной на

местных инициативах прилагается к настоящей заявке.

Глава администрации _______ района/городского округа (уполномоченное

лицо) Алтайского края ______________________   _____________________

                        (Ф.И.О. полностью)           (подпись)

Почтовый  адрес   администрации   муниципального   района/городского

поселения Алтайского края

____________________________________________________________________

Глава администрации ________________ сельсовета/городского поселения

Алтайского края (уполномоченное лицо)

___________________________                       __________________

     (Ф.И.О. полностью)                                 (подпись)

контактный телефон: ________________________________________________

e-mail: ____________________________________________________________

Почтовый адрес администрации поселения Алтайского края:

____________________________________________________________________

Дата:                                    "___ " _______________ года

Опись представленных документов прилагается.*

* протокол  собрания  граждан,  лист регистрации участников собрания,

заверенные  копии  документов  на   собственность   соответствующего

объекта  инфраструктуры  (свидетельство  о собственности, выписка из

реестра собственности, кадастровая выписка на землю), согласованные/

утвержденные сметные и технические документы (сводный сметный расчет,

локальная  смета,  прайс-листы  и  т.д.),  фото  и  видеозаписи   на

магнитном  или  цифровом   носителе   (объекта   до   начала  проекта,

проведения  собрания,  информационных  стендов  и  других   способов

информирования   населения   и   т.д.),   документы,   подтверждающие

проведение  подготовительных  мероприятий (протоколы предварительных

собраний,  итоги  анкетирования, опросов и т.д.), гарантийные письма

от  спонсоров,  материалы,  подтверждающие  актуальность  и  остроту

проблемы.