Приложение 2. Акт проверки органом муниципального дорожного контроля физического лица

Приложение 2
к Положению о муниципальном контроле
за обеспечением сохранности автомобильных
дорог местного значения на территории
городского округа - города Барнаула

 Комитет по дорожному хозяйству, благоустройству, транспорту и связи

                         города Барнаула

                                           "____" __________ ____ г.

                                            (дата составления акта)

____________________________             ___________________________

  (место составления акта)                (время составления акта)

Акт проверки

органом муниципального дорожного контроля физического лица

                             N ________

По адресу: _________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

                   (плановая/внеплановая)

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                    адрес постоянного места жительства,

                     контактный телефон - при наличии)

Продолжительность проверки: ________________________________________

                                          (часов/минут)

Акт составлен: _____________________________________________________

                         (наименование органа, осуществляющего

                                муниципальный контроль)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

         (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, присутствовавших

              при проведении мероприятий по проверке)

В  ходе  проведения   проверки   выявлены   нарушения   обязательных

требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ______________________________________________

Прилагаемые документы:

1. Фототаблица (фотосъемка проведена ____ 1) на __л., в __экз.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          "___" ________ 20___ г. __________________

                                                       (подпись)

1 указывается наименование фотокамеры