Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 08.09.2017 N 868

Приложение 1
к Положению о звании
"Почетный гражданин
города Барнаула"

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (последнее

                                          - при наличии)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес проживания __________________

                                 ___________________________________

                                 паспорт: серия _______ номер ______

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

                                 адрес электронной почты (при наличии)

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как Почетному гражданину города Барнаула, супругу (е), пережившему (ей) Почетного гражданина города Барнаула (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта__шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

2. Копия удостоверения Почетного гражданина города Барнаула__шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

3. Копия свидетельства о заключении брака с Почетным гражданином города Барнаула __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

4. Копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Барнаула __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

6. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат__ шт.;

     Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:

а) путем зачисления на мой лицевой счет ___________________________,

открытый в кредитной организации __________________________________;

б) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________.

Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной поддержке населения города Барнаула: о лишении звания "Почетный гражданин города Барнаула"; для супругов, переживших Почетного гражданина города Барнаула - о вступлении в повторный брак, а также лишении умершего супруга звания "Почетный гражданин города Барнаула"; изменении данных лицевого счета в кредитной организации для получения ежемесячных денежных выплат.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления ежемесячных денежных выплат.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления ежемесячных денежных выплат и в течение пяти лет после прекращения предоставления ежемесячных денежных выплат. По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения ежемесячных денежных выплат.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность предоставленных документов и содержащиеся в них сведения подтверждаю.

"___"_____________ г. _________________     ______________________

дата                  подпись заявителя      расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------

Документы приняты "____"_____________20___г. N_________

Подпись специалиста __________               _____________________

                                                 И.О. Фамилия

Приложение 2
к Положению о звании
"Почетный гражданин
города Барнаула"

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (последнее

                                          - при наличии)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес проживания __________________

                                 ___________________________________

                                 паспорт: серия _______ номер ______

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

                                 адрес электронной почты (при наличии)

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне  компенсацию расходов  по  погребению   умершего

Почетного гражданина города Барнаула________________________________

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта__шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

2. Копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Барнаула __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

3. Документы, подтверждающие фактические затраты на погребение Почетного гражданина города Барнаула__ шт.;

4. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат__ шт.

    Денежные средства прошу выплатить:

а) путем зачисления на мой лицевой счет ___________________________,

открытый в кредитной организации ___________________________________;

б) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления компенсации расходов по погребению.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления компенсации расходов по погребению и в течение пяти лет после прекращения предоставления компенсации расходов по погребению. По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения компенсации расходов по погребению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность предоставленных документов и содержащиеся в них сведения подтверждаю.

"___"_____________ г. _________________     ______________________

дата                  подпись заявителя      расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------

Документы приняты "____"_____________20___г. N_________

Подпись специалиста __________               _____________________

                                                 И.О. Фамилия