Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право
организации розничного рынка"

                             Главе города Белокуриха

                             _______________________________________

                             от ____________________________________

                             _______________________________________

                             адрес проживания: _____________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

                             адрес электронной почты: ______________

Заявление

о выдаче разрешения на право организации розничного рынка

Прошу  выдать   (продлить,   переоформить)   разрешение   на   право

организации розничного _____________________________________________

                                 тип и специализация рынка

рынка по адресу:

Полное   и  (если  имеется)  сокращенное   наименование,   фирменное

наименование, организационно-правовая форма юридического лица:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес юридического лица, телефон, эл. почта: _______________________

____________________________________________________________________

ИНН юридического лица: _____________________________________________

Место    нахождения   объекта   или   объектов   недвижимости,   где

предполагается организовать рынок: _________________________________

____________________________________________________________________

Свидетельство  о государственной регистрации в качестве юридического

лица:

____________________________________________________________________

Данные, подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом лице в

Единый государственный реестр юридических лиц: _____________________

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее  согласие  действует  в  течение пяти лет после подписания

заявления. По истечении срока  действия  согласия  мои  персональные

данные подлежат уничтожению.

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

_________________   /_______________________/

(подпись заявителя)   (расшифровка фамилии)

"__" ____________ 20__ г.