Приложение 12.3. Заявление о назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса (рекомендуемая форма)

Приложение 12.3
(рекомендуемая форма)
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
города Барнаула
от 22.06.2017 N 3/13-7

                               В ___________________________________

                               _____________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

Заявление

о назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

В  соответствии  с  пунктом  1  статьи 37  Кодекса Алтайского края о

выборах, референдуме, отзыве я, ___________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидат в депутаты Барнаульской  городской Думы седьмого созыва  по

одномандатному избирательному округу N _____, назначаю членом ______

____________________________________________________________________

                 (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса

___________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

образование _______________________________________________________,

___________________________________________________________________,

основное  место  работы  или  службы,  занимаемая   должность / род

занятий - __________________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

____________________________________________________________________

      улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

Заявление  о  согласии  быть  членом избирательной комиссии с правом

совещательного голоса прилагается.

Приложение на _____ л.

                                   _________________________________

                                                (подпись)

                                   _________________________________

                                                 (дата)