Приложение 12.4. Заявление кандидату в депутаты Барнаульской городской Думы седьмого созыва о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (рекомендуемая форма)

Приложение 12.4
(рекомендуемая форма)
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
города Барнаула
от 22.06.2017 N 3/13-7

                                  Кандидату в депутаты Барнаульской

                                  городской Думы седьмого созыва

                                  ________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                  выдвинутому по одномандатному

                                  избирательному округу N _____

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  3 статьи 37 Кодекса Алтайского края о выборах, референдуме,

отзыве.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ __________ ____ года, образование _____________

             (число)  (месяц)

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

место работы _______________________________________________________

                       наименование основного места

     работы или службы, должность, их при отсутствии род занятий)

___________________________________________________________________,

       (указывается, находится ли лицо на государственной

                    или муниципальной службе)

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                             район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________

              улицы, номер дома, корпуса, квартира)

____________________________________________________________________

             (номер телефона с кодом населенного пункта)

____________________________________________________________________

             (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                   _________________________________

                                                (подпись)

                                   _________________________________

                                                 (дата)