Приложение 10.2. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты Барнаульской городской Думы седьмого созыва (рекомендуемая форма)

Приложение 10.2
(рекомендуемая форма)
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
города Барнаула
от 22.06.2017 N 3/13-7

                                      В окружную избирательную

                                      комиссию по выборам депутатов

                                      Барнаульской городской Думы по

                                      одномандатному избирательному

                                      округу N ___

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Барнаульской

городской Думы седьмого созыва ____________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по одномандатному избирательному округу N ____.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ___________ ______ года,

               (число)   (месяц)

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

___________________________________________________________________,

основное  место  работы  или  службы,  занимаемая   должность / род

занятий - __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       наименование основного места

     работы или службы, должность, их при отсутствии род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

____________________________________________________________________

      улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                   _________________________________

                                                (подпись)

                                   _________________________________

                                                 (дата)

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 3 статьи 60 Кодекса Алтайского края о  выборах, референдуме,

отзыве.

Примечания.

1. Данные  об  адресе  места жительства указываются в соответствии с

записью в паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.

2. Доверенными  лицами  не  могут  быть кандидаты,  лица, замещающие

государственные или выборные муниципальные  должности, главы местных

администраций,   работники   аппаратов    избирательных    комиссий.

Государственные   и  муниципальные  служащие  могут  быть  назначены

доверенными  лицами  при  условии  их  освобождения  от   исполнения

служебных обязанностей на период исполнения  полномочий  доверенного

лица. Регистрация доверенного лица, являющегося  государственным или

муниципальным служащим,  осуществляется  при условии представления в

соответствующую  комиссию  приказа об освобождении его от исполнения

служебных обязанностей (в том числе на период отпуска).