Приложение 6.2. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением

Приложение 6.2
(рекомендуемая форма)
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
города Барнаула
от 22.06.2017 N 3/13-7

                                   В окружную избирательную комиссию

                                   по выборам депутатов Барнаульской

                                   городской Думы по одномандатному

                                   избирательному округу N ____

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  быть  уполномоченным  представителем по финансовым

вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением _________

____________________________________________________________________

        (указывается наименование избирательного объединения)

/в порядке самовыдвижения по  одномандатному  избирательному  округу

N ___ на  выборах  депутатов  Барнаульской  городской  Думы седьмого

созыва.

Сведения  о  кандидате,  чьим   уполномоченным   представителем   по

финансовым вопросам я даю согласие быть: ___________________________

___________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения _________ _____________ ________ года,

               (число)     (месяц)

вид документа - ___________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________,

                              (серия, номер паспорта или документа,

___________________________________________________________________,

         заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

         (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

- __________________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                              города, иного населенного

____________________________________________________________________

   пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________

    (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

                                                ____________________

                                                      (подпись)

                                                ____________________

                                                        (дата)

Примечание.

Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии с  записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.