Приложение. Список доверенных лиц избирательного объединения на выборах депутатов Барнаульской городской Думы седьмого созыва

Приложение
к представлению
______________________________________
(наименование избирательного объединения)
от "___" ___________________ 20___ года

Список

доверенных лиц избирательного объединения

________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов Барнаульской городской Думы седьмого созыва

1. ____________________, дата рождения _______ _________ _____ года,

 (фамилия, имя, отчество)              (число)  (месяц)

вид документа - ____________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                          гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

                    (дата выдачи паспорта или документа,

            заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

- __________________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________,

адрес места жительства - ___________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                         иного населенного пункта,

___________________________________________________________________,

       улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - __________________________________________________.

2. ...

3. ...

_________________    __________________    _____________________

   (должность)            (подпись