Приложение 5.1. Заявление в окружную избирательную комиссию о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Барнаульской городской Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (рекомендуемая форма)

Приложение 5.1
(рекомендуемая форма)
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
города Барнаула
от 22.06.2017 N 3/13-7

                                   В окружную избирательную комиссию

                                   по выборам депутатов Барнаульской

                                   городской Думы по одномандатному

                                   избирательному округу N ____

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие избирательному объединению ____________________________

____________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

баллотироваться  кандидатом  в  депутаты Барнаульской городской Думы

седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N ____.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Барнаульской городской Думы.

Подтверждаю, что  я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному

объединению  на  включение  меня  в  состав  муниципального   списка

кандидатов,  на  выдвижение   меня   кандидатом   по  одномандатному

избирательному  округу и не выдвигал(а)  свою  кандидатуру в порядке

самовыдвижения  на  выборах  депутатов  Барнаульской  городской Думы

седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ __________ _____ года, место рождения - ______

              (число)  (месяц)

____________________________________________________________________

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

                             улицы, номер дома, корпуса, строения

                                       и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________

                        (дата выдачи, наименование или код органа,

                                выдавшего паспорт или документ,

                                заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

___________________________________________________________________,

ИНН - ____________________, гражданство - _________________________,

    (идентификационный номер

налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - _____________________________________

                                (сведения о профессиональном

                            образовании (при наличии) с указанием

____________________________________________________________________

      организации, осуществляющей образовательную деятельность,

       года ее окончания и реквизитов документа об образовании

                          и о квалификации)

___________________________________________________________________,

основное  место  работы  или  службы,  занимаемая    должность / род

занятий - __________________________________________________________

                           (основное место

____________________________________________________________________

   работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия

        основного места работы или службы - род занятий)

___________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

     основе и наименование соответствующего законодательного

        (представительного) органа государственной власти,

        представительного органа муниципального образования,

                депутатом которого является кандидат)

___________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

 имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена,

           также сведения о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________,

     (принадлежность к политической партии либо не более чем

             к одному общественному объединению,

            статус в данной политической партии,

              данном общественном объединении)

___________________________________________________________________.

______________________________   ___________________________________

  (подпись собственноручно)     (фамилия, имя, отчество указываются

                                    кандидатом собственноручно)

                              ______________________________________

                                (дата внесения подписи указывается

                                     кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление  оформляется  в  машинописном  виде,   за   исключением

позиций,  в   отношении   которых   предусмотрено   собственноручное

указание.

2. По  желанию кандидата  указывается  принадлежность   кандидата  к

выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному

общественному  объединению,  зарегистрированному  не  позднее чем за

один год до дня голосования в  установленном законом  порядке, и его

статус в этой политической партии, этом общественном объединении при

условии  представления документа, подтверждающего указанные сведения

и    подписанного   уполномоченным    лицом   политической   партии,

общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего

регионального   отделения   политической    партии,    общественного

объединения   (п. 4 ст. 123  Кодекса  Алтайского  края   о  выборах,

референдуме, отзыве).

3. Данные о месте рождения и  об адресе места жительства указываются

в соответствии с паспортом  или   документом,   заменяющим   паспорт

гражданина Российской Федерации.

4. В  строке "вид  документа" указывается  паспорт   или   один   из

документов,  заменяющих паспорт  гражданина  Российской  Федерации в

соответствии  с подпунктом  16  статьи  2  Федерального  закона  "Об

основных   гарантиях  избирательных   прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".

5. При  отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

6. При  отсутствии сведений  о  профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании  и  о  квалификации

указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения  о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях  с указанием номера (номеров)  и  части  (частей), пункта

(пунктов), а  также наименования   (наименований)   статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской  Федерации,   на   основании   которой

(которых) был осужден кандидат, статьи (статей)  Уголовного кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона   иностранного

государства,  если кандидат был  осужден в соответствии с указанными

законодательными  актами  за   деяния,   признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации (подпункт 58

статьи 2 Федерального закона  "Об  основных  гарантиях избирательных

прав  и  права  на   участие   в   референдуме   граждан  Российской

Федерации").

Если  судимость  снята или  погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена"

и дата погашения  указываются после слов "имелась судимость -". Если

судимость не снята  и  не погашена, сведения о судимости указываются

после слов "имеется судимость -".