Приложение 5. Форма заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

                                        В комиссию по

                                        землепользованию и

                                        застройке (комитет по

                                        строительству, архитектуре и

                                        развитию города Барнаула)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства:

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ______________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица +____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место  нахождения) его постоянно действующего исполнительного

органа _____________________________________________________________

ИНН/ОГРН /__________________________/ ______________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

                             заявление.

Прошу (просим)  предоставить  разрешение на отклонение от предельных

параметров   разрешенного   строительства,   реконструкции  объектов

капитального строительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

          реконструкции объектов капитального строительства)

расположенного(ых) по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

(сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение)  в   рамках   предоставления   муниципальной   услуги   в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации)  органом,

предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Персональные  данные  передаются  с  согласием  их   распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления   города   Барнаула,   организаций   для    действий,

направленных   на   обеспечение   межведомственного  информационного

взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные  данные  передаются   с   согласием   их   обработки  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств, если обработка персональных данных без  использования таких

средств соответствует характеру  действий (операций),  совершаемых с

персональными данными.

Согласие  на  обработку персональных данных действует неограниченное

время.

Подтверждаю(ем)  согласие  на  информирование  о ходе предоставления

муниципальной  услуги (при  необходимости), в  том  числе о возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии  с   требованиями  Федерального  закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г. __________________ _________________________

      дата подачи       подпись заявителя   Ф.И.О. (последнее - при

(направления) заявления                        наличии) заявителя