Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации части стоимости единого проездного билета

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление компенсации
части стоимости единого проездного
билета пенсионерам города"

Заявление

о предоставлении компенсации части стоимости единого проездного билета

                                 В Администрацию города Новоалтайска

                                 от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                (место регистрации: почтовый индекс,

                                город, улица, дом, корпус, квартира)

                                 Номер контактного телефона: _______

Прошу  предоставить  компенсацию  части  стоимости  ЕПБ  в   размере

200 рублей за __________ месяц.

Компенсацию прошу перечислить на лицевой счет

N __________________________________________________________________

в отделение Сбербанка N ___________________________________________.

Достоверность  сообщаемых   сведений   подтверждаю.   На   обработку

предоставленных  персональных данных путем их сбора, систематизации,

накопления    и    хранения,   уточнения   (обновления,  изменения),

использования,  распространения  (в  том  числе  передачи)  с  целью

оказания   социальной  помощи,   в  порядке,  установленном  нормами

действующего законодательства согласен(на).

Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  на  обработку моих

персональных данных -  со  дня  подачи  настоящего  заявления до дня

окончания  оказания  социальной  помощи  или   отзыва   согласия   в

письменной форме.

"___" ____________ 20__ года                ________________________

                                               (подпись заявителя)