Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Барнаула

Приложение 5
к Регламенту

                                  В ________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                   (наименование органа архитектуры

                                    в зависимости от вида рекламной

                                  конструкции и места ее размещения:

                                         комитет по строительству,

                                   архитектуре и развитию города или

                                     администрация соответствующего

                                              района города)

                                  Сведения о заявителе:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                     (для физического лица, в том

                                        числе индивидуального

                                      предпринимателя, - фамилия,

                                    имя, отчество (последнее - при

                                   наличии), адрес места жительства,

                                      номер контактного телефона;

                                        для юридического лица -

                                    наименование юридического лица,

                                     адрес места нахождения, номер

                                          контактного телефона;

                                 для уполномоченного представителя -

                                 фамилия, имя, отчество (последнее -

                               при наличии), адрес места жительства,

                                номер контактного телефона, сведения

                                     о документе, удостоверяющем

                                   представительские полномочия в

                                  соответствии с законодательством

                                          Российской Федерации)

заявление.

Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории города Барнаула. _________________________

____________________________________________________________________

       (варианты: на земельном участке или на сооружении,

       неотносящемся к объектам капитального строительства)

Для  заявления  о   разрешении   установки   рекламной   конструкции

непосредственно  и  неразрывно  связанных  с  землей и (или) имеющих

заглубленный фундамент:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (сведения о собственнике или ином законном владельце

       земельного участка, на котором планируется разместить

                        рекламную конструкцию)

Для  заявления  о  разрешении  установки  рекламной  конструкции  на

сооружениях, не относящихся к объектам капитального строительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (сведения о владельцах соответственно ограждений строительных

            площадок, мест торговли и иных подобных мест)

Сведения

о рекламной конструкции

Тип и размер рекламной конструкции:_________________________________

____________________________________________________________________

           Место (адрес) установки рекламной конструкции (с

                   указанием района города Барнаула):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок  действия  договора  на  установку  и  эксплуатацию   рекламной

конструкции  (указывается   в   случае  заключения  соответствующего

договора)

____________________________________________________________________

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим способом  (сделать  отметку  в  поле  слева  от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган архитектуры
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиал МФЦ
	(_____________________________________________________)
	(указать филиал МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется органом архитектуры заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом архитектуры заявителю посредством электронной почты, посредством городского портала, Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом   от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1  подраздела 7

раздела II Административного регламента предоставления муниципальной

услуги "Выдача  разрешений  на  установку  рекламной  конструкций на

территории  городского  округа - города  Барнаула  Алтайского  края"

(далее - муниципальная услуга), необязательны  для  предоставления и

могут  быть   получены  органом  архитектуры  по  запросу  в порядке

межведомственного информационного  взаимодействия (сделать отметку в

поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - физическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку  персональных  данных  в  соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные  данные  передаются  с  согласием  их   распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления  города,  организаций  для  действий, направленных на

обеспечение  межведомственного  информационного  взаимодействия  при

предоставлении муниципальной услуги.

Персональные  данные  передаются  с   согласием   их   обработки   с

использованием средств  автоматизации  или  без  использования таких

средств, если обработка персональных данных без  использования таких

средств соответствует характеру  действий  (операций), совершаемых с

персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных  действует  неограниченное

время.

Выражаю   согласие   на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной  услуги (при  необходимости),  в  том числе о возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону в соответствии

с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г.  _________________________________________

дата подачи                  подпись заявителя Ф.И.О. (последнее -

(направления) заявления              при наличии) заявителя