Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение 1
к Регламенту

                                          Министерство имущественных

                                          отношений  Алтайского края

Заявление (для физических лиц)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

         (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N _______ серия _________ выдан ____________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

*ИНН _______________________________________________________________

*СНИЛС _____________________________________________________________

*Номера контактных телефонов ______________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

Электронный адрес __________________________________________________

*Данные представителя

Ф.И.О ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N _______ серия _________ выдан ____________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

          (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка _________________________________________________

____________________________________________________________________

  (находящегося в собственности Алтайского края или государственная

              собственность на который не разграничена)

Адрес места расположения ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

____________________________________________________________________,

учетный  номер  части  земельного  участка,  применительно к которой

устанавливается  сервитут  (за  исключением   случаев   установления

сервитута  в  отношении всего земельного участка  либо  в  отношении

части земельного участка сроком менее чем на три года) _____________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

(выбрать нужное: собственником, землепользователем, землевладельцем,

   представителем собственника, представителем землепользователя,

                    представителем землевладельца)

недвижимого имущества ______________________________________________,

(указать  какого  недвижимого  имущества (земельного участка, другой

недвижимости) являющегося соседним по отношению к земельному участку,

в  отношении  которого  прошу  заключить  соглашение об установлении

                              сервитута)

Цель установления сервитута ________________________________________

____________________________________________________________________.

Предполагаемый срок действия сервитута _____________________________

____________________________________________________________________.

Обеспечение  моих интересов без установления сервитута невозможно по

следующим основаниям: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     (сведения, подтверждающие (характеризующие) невозможность

       обеспечения нужд заявителя без установления сервитута)

Способ получения результата государственной услуги: ________________

____________________________________________________________________

                 (указывается по выбору заявителя)

Выражаю   согласие   на   обработку   моих   персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями   Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", в том числе сбор, систематизация,

накопление,    хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),

использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия,

необходимые   для   обработки   персональных   данных   в     рамках

предоставления    государственной    услуги    в    соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации)  органом,  предоставляющим

государственную  услугу, в целях ее предоставления, включая передачу

персональных    данных   органам,   участвующим   в   предоставлении

государственных,  в  расчетные  центры по сбору и обработке платежей

для  выполнения   обязательств   в   соответствии   с   заключенными

договорами и соглашениями.

Персональные  данные  передаются  с  согласием  их   распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления,   организаций   для   действий,    направленных   на

обеспечение  межведомственного  информационного  взаимодействия  при

предоставлении государственной услуги.

Персональные   данные   передаются   с  согласием  их  обработки   с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств, если обработка персональных данных без  использования таких

средств соответствует характеру действий (операций),  совершаемых  с

персональными данными.

Согласие   на   обработку   персональных   данных   выдано  на  срок,

необходимый  для  достижения  цели  обработки персональных данных, и

может    быть    отозвано   на   основании   заявления   в   случаях,

предусмотренных   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Выражаю  согласие  на  получение  СМС-уведомлений  в  соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от

Министерства  имущественных  отношений  Алтайского края на следующий

номер телефона: _________________.

Документы,  представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Подпись ____________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

Заявление принято:

_______________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

________________ N ________

____________________ (время)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

                                          Министерство имущественных

                                          отношений  Алтайского края

Заявление (для юридических лиц)

Заявитель (наименование): __________________________________________

Местонахождение: ___________________________________________________

ИНН (за исключением иностранных юридических лиц): __________________

ОГРН (за исключением иностранных юридических лиц): _________________

* Номера контактных телефонов ______________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

Электронный адрес __________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N _______ серия _________ выдан ____________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

          (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка _________________________________________________

____________________________________________________________________

  (находящегося в собственности Алтайского края или государственная

              собственность на который не разграничена)

Адрес места расположения ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

____________________________________________________________________,

учетный  номер  части  земельного  участка,  применительно к которой

устанавливается  сервитут  (за  исключением   случаев   установления

сервитута  в  отношении всего земельного участка  либо  в  отношении

части земельного участка сроком менее чем на три года) _____________

____________________________________________________________________

являюсь ____________________________________________________________

(выбрать нужное: собственником, землепользователем, землевладельцем,

   представителем собственника, представителем землепользователя,

                    представителем землевладельца)

недвижимого имущества ______________________________________________,

(указать  какого  недвижимого  имущества (земельного участка, другой

недвижимости) являющегося соседним по отношению к земельному участку,

в  отношении  которого  прошу  заключить  соглашение об установлении

                              сервитута)

Цель установления сервитута ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Предполагаемый срок действия сервитута _____________________________

____________________________________________________________________.

Обеспечение  моих интересов без установления сервитута невозможно по

следующим основаниям: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     (сведения, подтверждающие (характеризующие) невозможность

       обеспечения нужд заявителя без установления сервитута)

Способ получения результата государственной услуги: ________________

____________________________________________________________________

                 (указывается по выбору заявителя)

Выражаю  согласие  на  получение  СМС-уведомлений  в  соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от

Министерства  имущественных  отношений  Алтайского края на следующий

номер телефона: _________________.

Документы,  представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Подпись ____________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

Заявление принято:

_______________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

________________ N ________

____________________ (время)

*поля, заполняемые по усмотрению заявителя

Уникальный код заявления:                       ____________________

Министерство имущественных отношений

Алтайского края

Опись 1

документов, принятых к рассмотрению к заявлению N _____ от __________

Заявитель: _________________________________________________________

Паспорт (для физических лиц) ________ выдан ________________________

Земельный участок общей площадью ____ кв. м, расположенный по адресу:

Алтайский край, ____________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экземпляров		Кол-во листов
		подлинник	копия
1
2
3

Информация  о  готовности  заявления  поступает СМС-уведомлением при

наличии  согласия   заявителя   на   получение   СМС-уведомлений   в

соответствии    с    требованиями    Федерального    закона       от

07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Информацию  о  готовности  пакета   документов  можно  получить   на

официальном  сайте  Министерства  имущественных отношений Алтайского

края    по    адресу:    http://altairegion-im.ru/sstatus/index.html

(необходимо   в  окно  поиска  внести   уникальный  номер  заявления,

указанный в правом верхнем углу).

Расписка выдана:           Опись документов, принятых к рассмотрению

                           получил:

1 Составляется при подаче документов непосредственно в сектор приема, выдачи и хранения документов по земельным отношениям специалистом сектора