Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения

Приложение 1
к Регламенту
от 2 ноября 2017 г. N 145

                                          Министерство имущественных

                                          отношений Алтайского края

Заявление

(для физических лиц)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

                     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома,

                                      квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N __________ серия __________ выдан ________________________________

                  (дата выдачи и орган, выдавший документ)

* ИНН ______________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

Электронный адрес __________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N __________ серия __________ выдан ________________________________

                   (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

                     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома,

                                      квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу  выдать  разрешения  на  использование  земель  или земельного

участка,    находящихся   в   государственной   собственности,   без

предоставления земельных участков и установления сервитута

на срок использования земель или земельного участка ________________

      (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

              Земельного кодекса Российской Федерации)

с кадастровым номером ______________________________________________

         (в случае, если планируется использование всего

                  земельного участка или его части)

в целях ____________________________________________________________

  (предполагаемые цели использования земель или земельного участка

     в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                           Российской Федерации)

Способ получения результата государственной услуги: ________________

____________________________________________________________________

                  (указывается по выбору заявителя)

Выражаю   согласие   на   обработку   моих   персональных  данных  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных", в том числе сбор, систематизацию,

накопление,     хранение,     уточнение   (обновление,   изменение),

использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия,

необходимые    для    обработки   персональных   данных   в   рамках

предоставления    государственной    услуги    в    соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации)  органом,  предоставляющим

государственную  услугу, в целях ее предоставления, включая передачу

персональных    данных   органам,   участвующим   в   предоставлении

государственных# ,  в  расчетные  центры по сбору и обработке платежей

для выполнения обязательств в соответствии с заключенными договорами

и соглашениями.

Персональные   данные  передаются  с  согласием  их  распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления,    организаций   для   действий,   направленных   на

обеспечение  межведомственного  информационного  взаимодействия  при

предоставлении государственной услуги.

Персональные   данные   передаются   с   согласием  их  обработки  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

Согласие   на   обработку   персональных   данных  выдано  на  срок,

необходимый  для  достижения  цели  обработки персональных данных, и

может    быть   отозвано   на   основании   заявления   в   случаях,

предусмотренных   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Выражаю  согласие  на  получение  СМС-уведомлений  в  соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от

Министерства  имущественных  отношений  Алтайского края на следующий

номер телефона: ___________________________________________________.

Документы,  представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Подпись ____________________________________________________________

(Ф.И.О заявителя)

Заявление принято:

_____________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

_________ N _____

_________ (время)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

                                          Министерство имущественных

                                          отношений Алтайского края

Заявление

(для юридических лиц)

Заявитель (наименование): __________________________________________

Местонахождение: ___________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

ИНН *: _____________________________________________________________

КПП *: _____________________________________________________________

Телефон *: _________________________________________________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем): ___________________________

Электронная почта __________________________________________________

Данные представителя *

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Место жительства: __________________________________________________

                     (индекс, населённый пункт, улица, номер дома,

                                         квартиры)

Документ, удостоверяющий личность:

N _________ серия _______ выдан ____________________________________

                            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

действующий на основании _________________________________, выданной

(удостоверенной) __________________________________________________,

Зарегистрированной _________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________

Прошу  выдать  разрешения  на  использование  земель  или земельного

участка,    находящихся   в   государственной   собственности,   без

предоставления земельных участков и установления сервитута

на срок использования земель или земельного участка ________________

      (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

               Земельного кодекса Российской Федерации)

с кадастровым номером ______________________________________________

      (в случае, если планируется использование всего земельного

                           участка или его части)

в целях ___________________________________________________________.

  (предполагаемые цели использования земель или земельного участка

    в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                        Российской Федерации)

Способ получения результата государственной услуги: ________________

____________________________________________________________________

                  (указывается по выбору заявителя)

Выражаю  согласие  на  получение  СМС-уведомлений  в  соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от

Министерства  имущественных  отношений  Алтайского края на следующий

номер телефона: ___________________________________________________.

Документы,  представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Подпись ____________________________________________________________

(Ф.И.О заявителя)

Примечания: ________________________________________________________

Заявление принято:

_____________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

_________ N _____

_________ (время)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

Уникальный код заявления:                       ____________________

Министерство имущественных отношений Алтайского края

Опись (1)

документов, принятых к рассмотрению к заявлению N _____ от ________

Заявитель: _________________________________________________________

Паспорт (для физических лиц) ____________ выдан ____________________

Земельный участок общей площадью ______________ кв. м, расположенный

по адресу: Алтайский край, _________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экземпляров		Кол-во листов
		подлинник	копия
1
2
3

Информация  о  готовности  заявления  поступает СМС-уведомлением при

наличии   согласия   заявителя   на   получение   СМС-уведомлений  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Информацию   о   готовности  пакета  документов  можно  получить  на

официальном  сайте  Министерства  имущественных отношений Алтайского

края    по    адресу:    http://altairegion-im.ru/sstatus/index.html

(необходимо   в  окно  поиска  внести  уникальный  номер  заявления,

указанный в правом верхнем углу).

Расписка выдана: Опись документов, принятых к рассмотрению, получил:

1 Составляется при подаче документов непосредственно в сектор приема,

выдачи  и  хранения  документов по земельным отношениям специалистом

сектора