Приложение 4. Запрос на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Приложение 4
к Регламенту
от 10 ноября 2017 г. N 2261

                                       В архивный отдел

                                       администрации города Барнаула

Запрос

на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Данные о заявителе:

____________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

        заявителя - физического лица либо полное наименование

___________________________________________________________________,

                   заявителя - юридического лица

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

электронный адрес:

___________________________________________________________________,

сведения о документе, подтверждающем полномочия заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу  предоставить  информацию из документов Архивного фонда города

Барнаула ___________________________________________________________

             излагается тема запроса, его содержание, вопросы,

____________________________________________________________________

           на которые заявитель планирует получить ответ,

____________________________________________________________________

         проблема, событие, факт, иные сведения, необходимые

___________________________________________________________________.

                   для проведения поисковой работы

Хронологические рамки запрашиваемой информации _____________________

                                                   дата, период

___________________________________________________________________.

Я   запрашиваю  информацию  из  документов  Архивного  фонда  города

Барнаула  (заполняется  для  запросов,  связанных  с предоставлением

информации  о  гражданах,  их  правах, обязанностях и т.д., слева от

выбранного  варианта  необходимо поставить любой знак, например, "V"

или "+"):

	о себе
	о третьих лицах:
	___________________________________________________________________________ фамилия, имя, ___________________________________________________________________________ отчество (последнее - при наличии) ___________________________________________________________________________ каждого физического лица, ___________________________________________________________________________ о котором запрашивается информация

Запрашиваемая   информация  из  документов  Архивного  фонда  города

Барнаула  непосредственно  затрагивает  мои  права и свободы/права и

свободы    моего    доверителя    (нужное   подчеркнуть)   в   части

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (слева  от

выбранной   формы  получения  заявителем  результата  предоставления

муниципальной услуги (далее - форма) необходимо поставить любой знак,

например, "V" или "+"):

	выдать лично в архивном отделе (по адресу: Алтайский край, города Барнаул, улица Воровского, 115а)
	направить по почте (на почтовый адрес заявителя)
	направить по электронной почте (на электронный адрес заявителя)
	выдать лично в МФЦ (по адресу: Алтайский край, город Барнаул, Павловский тракт, 58 г) - выбор данной формы возможен только для запросов, поданных на личном приеме в МФЦ (филиале МФЦ)
	выдать лично в филиале МФЦ (по адресу: _______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________) - выбор данной формы возможен только для запросов, поданных на личном приеме в МФЦ (филиале МФЦ)

Контактный  номер  мобильного  телефона, по которому заявитель может

быть   проинформирован   о   возможности   получения   документа  по

результатам предоставления муниципальной услуги: ___________________

___________________________________________________________________.

Выражаю   согласие   на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной услуги по указанному в запросе телефону в соответствии

с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                     _______________________________

                                        личная подпись заявителя

                                     _______________________________

                                                   дата

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  осуществления исполнения архивного

запроса  даю согласие архивному отделу администрации города Барнаула

на    обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уничтожение,  передачу  сведений  другим  архивным  и  иным органам)

неавтоматизированным и автоматизированным способом моих персональных

данных  (фамилии,  имени, отчества, даты рождения, места жительства,

сведений о месте работы, о социальном и имущественном положении).

Условием   прекращения   обработки   персональных   данных  является

истечение срока временного хранения запроса.

_____________________________          _____________________________

  личная подпись заявителя              расшифровка подписи (Ф.И.О.)

_____________________________

             дата